التهاب المفصل الإنتاني عند البالغين
التهاب المفصل الإنتاني عند البالغين
الملخص
التهاب المفصل الإنتاني هو التهاب في المفاصل نتيجة سبب جرثومي، وأكثر المفاصل شيوعًا للإصابة: الركبة، الورك، والكتف.
يُشخَّص عادةً ببزل سائل المفصل حيث يُعتبر عدد الكريات البيضاء > 50,000 تشخيصيًا. أعداد أقل قد تشير أيضًا للعدوى إذا كانت نتيجة الزرع أو صبغة غرام إيجابية.
العلاج عادةً يكون تنظيف وغسل جراحي عاجل للمفصل يتبعه مضادات حيوية وريدية موجهة بالزرع.
علم الوبائيات
توزع تشريحي
الركبة (حوالي 50% من الحالات)
الورك
الكتف
المرفق
الكاحل
المفصل القصي الترقوي (شائع عند مدمني الحقن الوريدية)
في الثمانينات كان الزوائف الزنجارية الأكثر شيوعًا، أما الآن فـ المكورات العنقودية الذهبية هي الأكثر شيوعًا في كل الفئات بما فيها متعاطو المخدرات وريدياً.
يُفضل عمل تصوير متقدم (CT/MRI) قبل العملية لاستبعاد خراج خلف القص أو التهاب جدار الصدر.
عوامل الخطر
العمر > 80 سنة
أمراض مرافقة: السكري، التهاب المفاصل الروماتويدي، تليف الكبد، HIV
تاريخ نقرس أو اعتلال بلوري
التهاب شغاف أو تجرثم دم حديث
مدمن حقن وريدي
جراحة مفصل حديثة
السبب والآلية المرضية
طرق وصول الجراثيم إلى المفصل
تجرثم الدم
التلقيح المباشر (إصابة أو جراحة)
الانتشار من بؤرة عظمية مجاورة
آلية الضرر
يسبب التهاب المفصل الإنتاني تخريبًا غضروفيًا لا عكوسًا.
يبدأ الضرر خلال 8 ساعات بسبب إفراز الإنزيمات المحللة من الكريات البيض متعددة النوى.
الأحياء الدقيقة
الأكثر شيوعًا: المكورات العنقودية الذهبية (>50% من الحالات)
تصنيف العوامل الممرضة:
المكورات العنقودية: ذهبية (الأشيع، تشمل MRSA) + بشروية.
النيسيريا البنية (~20% من الحالات، خاصة عند الشباب النشطين جنسيًا).
العصيات سلبية الغرام (إيشيريشيا كولاي، كليبسيلا، إنتروبكتر...) خاصة عند حديثي الولادة، المدمنين، المسنين والمضعفين مناعيًا.
المكورات العقدية: المقيحة (A) والأجالكتية (B) عند الرضع والمسنين والسكريين.
بروبيونيباكتيريوم أكنيس (بعد جراحات الكتف).
سالمونيلا أو العقدية الرئوية (في مرضى الأنيميا المنجلية).
بارتونيلا هنسيلاي (في مرضى HIV).
الزوائف الزنجارية (في مدمني الحقن).
باستوريلا (بعد عضة كلب/قطة).
إيكنيلا (بعد عضة بشرية).
فطريات/كانديدا (في المضعفين مناعيًا).
العرض السريري
الأعراض
ألم مفصلي
حمى (في 60% فقط)
مظهر مريض منهك
الفحص السريري
المعاينة: احمرار، انصباب، الطرف يتخذ وضعية الحجم الأعظمي للمفصل (مثلاً الورك في وضعية FABER: ثني، تبعيد، دوران خارجي).
الجس: حرارة موضعية، ألم عند الضغط.
الحركة: عدم القدرة على تحمل الوزن أو الحركة الس пассивية.
الفحوص والتصوير
الصور الشعاعية
الوضعيات: أمامي خلفي + جانبي للمفصل.
قد يظهر توسع المسافة المفصلية أو انصباب + هشاشة عظمية حول المفصل.
الإيكو
لتأكيد وجود انصباب، خاصة في الورك.
يوجه للبزل.
الرنين المغناطيسي
يكشف الانصباب المفصلي والامتداد للعظم (التهاب عظم ونقي).
التحاليل المخبرية
CBC: WBC > 10,000 مع انزياح لليسار.
ESR > 30 مم/ساعة (يرتفع خلال 2 يوم وقد يبقى مرتفعًا أسابيع).
CRP > 1 ملغ/دل (الأكثر فائدة في متابعة العلاج، يتطبع خلال أسبوع).
بزل المفصل (المعيار الذهبي)
تحليل السائل المفصلي: تعداد خلايا، غرام، زرع، غلوكوز، بلورات.
مميز: سائل عكر أو قيحي، WBC > 50,000 (تشخيصي غالبًا).
الغلوكوز < 60% من الدم.
انخفاض اللزوجة ("علامة الخيط" سلبية).
يمكن أن يترافق مع النقرس/النقرس الكاذب (<5%).
اختبار حقن الملح (Saline load test)
لكشف تواصل الجرح مع المفصل.
الركبة: 155 مل (حساسية 95%)، 175 مل (حساسية 99%).
التشخيص التفريقي
اعتلال بلوري: النقرس، النقرس الكاذب.
التهاب النسيج الخلوي.
التهاب الجراب (ما قبل الرضفة).
العلاج
جراحي + مضادات حيوية وريدية
حالة طارئة جراحية.
بدء مضادات حيوية واسعة الطيف حسب العمر والحالة:
الشباب الأصحاء: مكورات عنقودية ذهبية + نيسيريا بنية.
مضعفو المناعة: مكورات عنقودية ذهبية + زوائف.
بعد صدور نتائج الزرع → تعديل العلاج للمضاد النوعي.
التقنية
غسل وتصريف المفصل (فتح أو تنظير).
إزالة القيح وغسل المفصل جيدًا.
استئصال الغشاء الزليلي إذا لزم.
أخذ عينات للزرع.
المتابعة
بمراقبة WBC، ESR، CRP.
المضاعفات
التهاب مفصل مزمن
تصلب ليفي (ankylosis)
التهاب عظم ونقي
الإنذار
التشخيص المتأخر قد يؤدي إلى تخريب غضروفي واسع خلال 8 ساعات فقط.
