علاج الكسور المفتوحة
الكسور المفتوحة
علم الأوبئة (Epidemiology)
معدل الحدوث: شائع، بمعدل 30.7 حالة لكل 100,000 شخص سنوياً.
الديموغرافيا: متوسط عمر الإصابة حوالي 45 سنة.
الموقع التشريحي: الأكثر شيوعاً في القصبة (Tibia) وسلاميات الأصابع (Finger phalanx).
الأسباب والفيزيولوجيا المرضية (Etiology & Pathophysiology)
آلية الإصابة: غالباً ما تحدث نتيجة إصابات عالية الطاقة.
الفيزيولوجيا المرضية: تمثل كسوراً مفتوحة من النوع “inside-out”.
الحالات المصاحبة (Associated Conditions)
إصابات إضافية في حوالي 30% من الحالات.
متلازمة الحيز (Compartment syndrome):
قد تحدث حتى بوجود جرح مفتوح.
تستدعي الاشتباه المبكر والتدخل الفوري.
التصنيف (Classification)
تصنيف جوستيلو (Gustilo classification).
تصنيف تشيرني (Tscherne classification).
العرض السريري (Clinical Presentation)
التاريخ المرضي (History)
يجب توثيق آلية الإصابة، موقعها، وتوقيت حدوثها.
الفحص السريري (Physical Examination)
الفحص بالنظر: تقييم حالة الأنسجة الرخوة، فحجم الجرح الخارجي قد لا يعكس شدة الإصابة العميقة.
التقييم العصبي الوعائي:
إذا كان هناك شك بوجود إصابة وعائية، يجب قياس مؤشر الكاحل العضدي (ABI).
القيمة الطبيعية >0.9.
إذا كانت القيمة <0.9 → استشارة جراحة الأوعية الدموية + تصوير شرياني.
الفحوص الاستفزازية:
اختبار المحلول الملحي أو الأشعة المقطعية (CT) في حال الاشتباه بوجود فتح مفصلي.
دراسات حديثة أظهرت أن الأشعة المقطعية أكثر دقة من اختبار المحلول الملحي في مفصل الركبة.
التصوير (Imaging)
الأشعة السينية (Radiographs): يجب أن تشمل المفصل فوق وتحت الكسر.
الأشعة المقطعية (CT):
في الإصابات حول المفصل.
لتقييم الفتح المفصلي في الركبة.
العلاج (Treatment)
العلاج غير الجراحي (Non-Operative)
إعطاء مضادات حيوية وريدية عاجلة، الوقاية من الكزاز (Tetanus prophylaxis)، تثبيت الطرف، ووضع ضماد معقم.
يجب اعتبار أي جرح قريب من كسر على أنه كسر مفتوح حتى يثبت العكس.
إعطاء المضاد الحيوي مبكراً يقلل خطر العدوى.
نوع المضاد الحيوي يعتمد على نمط الإصابة ومكانها.
العلاج الجراحي (Operative)
الري والتنضير الجراحي (I&D)، التثبيت المؤقت، المضاد الحيوي الموضعي، وتغطية الأنسجة الرخوة.
التوقيت:
بأسرع وقت ممكن.
معظم المراكز تقوم بتغطية الأنسجة خلال 5–7 أيام.
النتائج:
معدل العدوى يعتمد على موقع الإصابة، درجة تجريد السمحاق، والتأخير في العلاج.
معدل العدوى: <1% (في النوع الأول) حتى 30% (في النوع الثالث).
التثبيت النهائي:
بعد تغطية الأنسجة والتأكد من التعقيم.
التثبيت الداخلي يحسن الالتئام والوظيفة ويقلل مدة البقاء في المستشفى مقارنة بالتثبيت الخارجي الدائم.
التقنية (Technique)
المضادات الحيوية (Antibiotics)
التوقيت: إعطاؤها بأسرع ما يمكن (يزداد خطر العدوى بعد 3 ساعات من الإصابة).
المدة:
24 ساعة بعد الإغلاق الأولي للجرح.
24 ساعة بعد الإغلاق النهائي (48 ساعة في النوع الثالث).
الأنواع:
النوع I و II: سيفالوسبورين جيل أول (أو كليندامايسين/فانكوميسين عند التحسس).
النوع III: سيفالوسبورين جيل أول + أمينوغليكوزيد (بدائل: فانكوميسين + سيفيبايم).
إصابات المزارع/التلوث بالتراب: إضافة بنسلين عالي الجرعة.
جروح المياه العذبة: فلوروكوينولون أو سيفالوسبورين جيل 3/4.
جروح المياه المالحة: دوكسيسيكلين + سيفتازيديم أو فلوروكوينولون.
الوقاية من الكزاز (Tetanus Prophylaxis)
تُعطى في الطوارئ.
نوعان: التوكسويد (0.5 مل IM) + الغلوبيولين المناعي (الجرعة حسب العمر).
يعتمد القرار على: تاريخ التطعيم، آخر جرعة، شدة الجرح.
التثبيت والضماد (Stabilization & Dressing)
التثبيت: جبيرة/دعامة/شد → لتقليل الألم ومنع المزيد من الضرر.
الضماد: ضماد معقم مبلل بالملح، مع إزالة الأوساخ الظاهرة دون إزالة شظايا العظم.
الري والتنضير (Irrigation & Debridement)
التوقيت:
خلال 24 ساعة في النوع الثالث.
خلال 12 ساعة في النوع IIIB لعظم الساق.
الري: المحلول الملحي منخفض الضغط مفضل.
التنضير: إزالة الأنسجة الميتة والشظايا غير المرتبطة.
التثبيت المؤقت: التثبيت الخارجي غالباً الخيار الأول.
المضادات الحيوية الموضعية: خرز فانكوميسين/توبراميسين في الإصابات الشديدة.
تغطية الأنسجة الرخوة (Soft Tissue Coverage)
الأفضل خلال 7 أيام.
استخدام الضغط السلبي (Vacuum therapy) ممكن مؤقتاً حتى التغطية النهائية.
التثبيت وإعادة البناء النهائي (Definitive Fixation & Reconstruction)
في حال عدم وجود فقد عظمي: التثبيت الداخلي أو المسمار النخاعي.
في حال وجود فقد عظمي:
تقنية ماسكليت (Masquelet technique) (على مرحلتين).
الإطالة العظمية (Distraction osteogenesis).
الطعوم العظمية الوعائية.
المضاعفات (Complications)
العدوى الجراحية: 1–30% حسب نوع جوستيلو.
التهاب العظم والنقي (Osteomyelitis): 1.8–27%، الأكثر شيوعاً في الساق.
إصابة عصبية وعائية.
متلازمة الحيز (Compartment syndrome).
التنبؤ (Prognosis)
يوصى بالتنضير خلال 24 ساعة للنوع الثالث و12 ساعة للنوع IIIB للساق.
التلوث بالأتربة والأنسجة الميتة يزيد المضاعفات.
معدل العدوى أعلى في الإصابات الناتجة عن الرضوض الكليلة مقارنة بالإصابات النافذة.
