التقييم، الإنعاش، وجراحة التحكم في الضرر (DCO)
التقييم، الإنعاش، وجراحة التحكم في الضرر (DCO)
المقدمة
الإصابات الرضّية تُعتبر مشكلة صحية عامة كبرى، حيث تؤدي إلى معدلات عالية من الإعاقة والوفيات وتُشكل عبئًا اقتصاديًا على المجتمع.
توجد ثلاث ذُرى زمنية لحدوث الوفاة بعد الإصابات:
50% خلال الدقائق الأولى من الإصابة بسبب النزيف الكثيف أو إصابات الجهاز العصبي.
30% خلال الساعات الأولى من الوصول إلى المستشفى، غالبًا بسبب الصدمة، نقص الأكسجين، أو إصابة عصبية.
20% خلال أيام إلى أسابيع من الإصابة، حيث يُعد فشل الأعضاء المتعدد والعدوى من الأسباب الرئيسية.
الساعة الذهبية
هي الفترة التي يجب خلالها معالجة الإصابات المهددة للحياة أو الأطراف من أجل تقليل معدل الوفيات.
يُقدّر أن 60% من الوفيات القابلة للمنع تحدث في هذه الفترة (من دقائق حتى ساعات).
أهمية الوسائل الوقائية
استخدام الوسادة الهوائية في حوادث الاصطدام الأمامي يقلل بشكل كبير من معدلات:
إصابات الرأس المغلقة
كسور الوجه
إصابات الصدر والبطن
الحاجة إلى استخراج المصاب
الجانب النفسي
تصل نسبة الإصابة باضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) بعد الإصابات الرضية مع الكسور العظمية إلى 50%.
النساء أكثر عرضة بـ 4 مرات لتطوير PTSD.
معدل الإصابة بالاكتئاب يصل إلى 33%.
التقييم
الفحص الأولي (Primary Survey)
معالجة التهديدات للحياة أولاً.
كسور الحوض قد تكون مميتة إذا لم يُتدخل جراحيًا.
يشمل تقييم ABCDE:
A: Airway (مع تثبيت العمود الفقري العنقي).
B: Breathing (التهوية).
C: Circulation (السيطرة على النزيف والإنعاش).
يجب وضع الحاملات في الوضعية الجانبية اليسرى لتجنب هبوط الضغط الوضعي.
D: Disability (التقييم العصبي).
E: Exposure (كشف الجسم بالكامل).
الفحص الثانوي (Secondary Survey)
فحص سريري شامل مع تحديث القصة المرضية.
إجراء الفحوصات الشعاعية اللازمة.
الفحص الثالثي (Tertiary Survey)
إعادة الفحص السريري وإجراء صور إضافية بعد استقرار الحالة الذهنية.
يقلل من احتمال إغفال الإصابات العظمية.
تصنيف الصدمة النزيفية والإنعاش بالسوائل
تصنيف الصدمة النزيفية
| الفئة | نسبة فقدان الدم | النبض | الضغط | البول | الحالة الذهنية | العلاج |
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | < 15% (<750 مل) | طبيعي | طبيعي | >30 مل/ساعة | قلق | سوائل |
| II | 15-30% (750-1500 مل) | >100 | طبيعي | 20-30 مل/ساعة | طبيعي | سوائل |
| III | 30-40% (1500-2000 مل) | >120 | منخفض | 5-15 مل/ساعة | مشوش/عصبي | سوائل + دم |
| IV | >40% (>2000 مل) | >140 | منخفض جدًا | معدوم | سبات/غيبوبة | دم + سوائل |
البالغ (70 كغ) يملك 4.7-5 لتر دم.
الأطفال (2-10 سنوات): 75-80 مل/كغ دم.
طرق الإنعاش
سوائل: محاليل بلّورية متساوية التوتر.
دم:
دم O سلبي (مانح عام).
دم محدد الزمرة.
دم مطابق (Cross-match).
نقل بنسبة 1:1:1 (كريات حمراء: صفائح: بلازما).
مؤشرات كفاية الإنعاش
إدرار بول 0.5–1 مل/كغ/ساعة (≈30 مل/ساعة).
لاكتات المصل (<2.5 mmol/L).
pH الغشاء المخاطي المعدي.
العجز القاعدي (Base deficit) الطبيعي -2 إلى +2.
مخاطر نقل الدم
التهاب الكبد B: إصابة واحدة في كل 205,000 تبرع.
التهاب الكبد C: إصابة واحدة في 1.8 مليون.
فيروس HIV: إصابة واحدة في 1.9 مليون.
الصدمة غير النزيفية
الصدمة القلبية: فشل القلب في توليد نتاج قلبي كافٍ.
الصدمة العصبية: انخفاض الضغط والنبض بسبب فقدان التوتر الودي بعد إصابة النخاع.
الصدمة الإنتانية مقابل نقص الحجم:
المقاومة الوعائية الجهازية مرتفعة في الصدمة نقص الحجم، ومنخفضة في الصدمة الإنتانية.
التصوير
سبب شائع لتأخر تشخيص الكسور هو عدم إجراء صورة للطرف.
يجب تصوير أي طرف فيه ألم، كدمات، تشوه، أو حركة غير طبيعية.
X-ray:
صدر أمامي خلفي → توسع المنصف، استرواح صدري.
العمود الرقبي الجانبي → يجب رؤية C7 على T1.
الحوض AP → تقييم الحلقة الحوضية.
CT Scan: الرقبة، الصدر، البطن، الحوض لتقييم الإصابات المهددة للحياة.
جراحة التحكم في الضرر (DCO)
التعريف والتاريخ
العلاج النهائي يُؤجَّل حتى تحسن الوظائف الحيوية.
ظهر عام 2000 بديلاً عن فلسفة العناية المبكرة الشاملة (ETC) في الثمانينات.
ETC سبّب ما يسمى "الضربة الثانية" عند مرضى غير مستقرين.
مؤشرات DCO
ISS >40 (بدون إصابة صدرية).
ISS >20 مع إصابة صدرية.
GCS ≤8.
إصابات متعددة مع صدمة نزيفية بطنية/حوضية.
كسور الفخذ الثنائية.
كدمات رئوية على الأشعة.
انخفاض حرارة <35°.
إصابة دماغية AIS ≥3.
IL-6 >500 pg/dL.
التوقيت المثالي للجراحة
من اليوم 2–5: فترة التهابية حادة → خطورة عالية لفشل الأعضاء.
تُعالج فقط الإصابات المهددة للحياة مثل:
كسور الحوض غير المستقرة
متلازمة الحيز
الكسور مع إصابات وعائية
الخلع غير المرتجع
البتر الرضي
كسور العمود الفقري غير المستقرة
متلازمة ذيل الفرس
الكسور المفتوحة
المعالجة المرحلية
التثبيت الأولي (شيت، ضغط حوض، شد عظمي، مثبت خارجي).
إذا كان المريض مستقرًا → صور CT إضافية.
إذا غير مستقر → فتح بطن استقصائي و/أو قسطرة وعائية مع إغلاق النزف.
العلاج النهائي:
كسور الحوض: خلال 7–10 أيام.
كسور الفخذ: خلال 3 أسابيع.
كسور الساق: خلال 7–10 أيام.
العناية المبكرة المناسبة (Early Appropriate Care – EAC)
التعريف والتاريخ
طُرحت عام 2013.
تهدف لتحديد مرضى الإصابات الكبرى ومعالجة الكسور الخطيرة مبكرًا مع تقليل الاستجابة الالتهابية.
المؤشرات المخبرية
لاكتات <4.0 mmol/L.
pH ≥ 7.25.
عجز قاعدي ≥ -5.5 mmol/L.
التوقيت الأمثل للجراحة
الهدف: معالجة كسور العمود، الحوض، الفخذ، الحُق خلال 36 ساعة.
النتائج
تقليل التأخير في الجراحة.
تقليل المضاعفات.
زيادة إيرادات المستشفى.
السبب الأكثر شيوعًا للتأخير: قرار الجرّاح.
